Реформа системы здравоохранения в Украине пока больше работает на государство и частный бизнес, чем на рядового пациента.
В поселке Николаевка Днепропетровской области местную поликлинику закрыли еще в прошлом году — в рамках реформирования медотрасли. Теперь его жители ездят лечиться за 25 км — в Днепродзержинск, а в некоторых случаях и за 60 км — в Днепропетровск. Прямого сообщения между поселком и этими городами нет, поэтому приходится добираться на перекладных. Основная категория пациентов из Николаевки — пенсионеры, которым такой путь преодолеть не всегда под силу. На экстренные вызовы выезжает карета «скорой помощи» из Днепродзержинска. Но за 20 минут машина не доезжает: зимой мешает снег, весной — убитые дороги.
Таких примеров множество — в отдаленных селах вовсю закрывают медучреждения. Во многих случаях это оправданно, ведь пользы от таких больниц почти нет: сдавать анализы, проводить УЗИ и делать флюорографию всё равно не на чем, а помощь в виде осмотра или рецепта проще оказывать на дому. Подобные учреждения «проедают» немалые деньги местных бюджетов. Правда, закрывать больницу в Николаевке было не рационально — за год до этого в ремонт здания местные власти вложили свыше 300 тыс. гривен.
Без обратной связи
Официально медицинская реформа в Украине стартовала в начале 2012 года, а первые кирпичики в ее законодательную базу были заложены 7 июля 2011 года, когда Верховная Рада приняла два закона, определившие в качестве пилотных регионов Днепропетровскую, Донецкую и Винницкую области, а также Киев.
Характерной чертой реформы с самого начала стало минимальное влияние на ее ход со стороны медиков и пациентов. Суть преобразований определили чиновники от здравоохранения. Проводившиеся властями пилотных регионов общественные слушания чаще всего представляли собой абстрактные разговоры на медицинские темы. Ни критика, ни предложения никак не влияли на принятые решения. Казалось, всё было изначально решено на уровне президентской канцелярии, и спорить тут неуместно…
Конечно, масштабная перекройка отрасли подтолкнула медиков к объединению усилий для защиты своих интересов. Так, столичные медработники объединились в организацию «Здоровый Киев», чтобы реформа учитывала общественное мнение, а расчет ее последствий доходил вплоть до уровня рядового врача районной поликлиники. Впрочем, кто слышал о громких акциях врачей?
Согласно реформе, наиболее близким к украинцам звеном системы здравоохранения становятся семейный врач и неотложная помощь. Задача семейного врача (его понятный массовому зрителю аналог — доктор Ватсон) — прием всех пациентов на закрепленной территории, что заставляет такого доктора быть хотя бы поверхностным специалистом в наиболее востребованных направлениях. Стационары относятся к вторичному звену новой системы здравоохранения, а высокоспециализированная стационарная помощь становится третичным звеном.
Как обычно, телегу поставили впереди лошади — уже после старта реформы выяснилось, что при потребности в 30 тыс. семейных врачей в Украине готовы заниматься практикой не более восьми тысяч. А тот уровень оплаты, который предлагает государство, не может удержать молодежь в системе обязательной медицины. К примеру, на Донбассе по состоянию на июль 2012 года штат участковых терапевтов был укомплектован на 64,8% (из них почти 55% пенсионного возраста), а участковых педиатров — на 75,8% (40,7% пенсионеров). Молодежь после стажировки в госсистеме быстро ретируется в частную медицину.
Если говорить о частностях, то, например, в Днепропетровске и области за время реформы произошло уже несколько смертельных случаев из-за несвоевременного оказания помощи. Сначала «скорая», ссылаясь на отсутствие бензина, не приехала к больному эпилепсией в Елизаветовке Петриковского района, затем в самом областном центре медицинской помощи не дождалась студентка. А в январе 2013 года на улице погиб молодой человек — врачи не приехали вовремя, запутавшись в спутниковой навигации.
Граждане жалуются: с началом реформы стало хуже. Так, жители сельской местности поняли, что в связи с созданием госпитальных округов теперь приходится добираться до медучреждения не один десяток километров, а худо-бедно лечившие местные больницы превратились в очень скромные по кадровым и лечебным возможностям амбулатории. Городские жители и врачи сетуют на очереди, чрезмерное количество пациентов на приеме и нерациональную трату времени на заполнение документации.
| Местная медицина на замке — такая судьба ожидает многие села и поселки Украины |
Больна со старта
Инициаторы медицинской реформы аргументируют необходимость ее проведения тем, что советская модель здравоохранения устарела и не выполняет своих задач. Но на самом деле главная проблема не в модели. Она в том, что хроническими характеристиками украинского здравоохранения еще с 1980-х годов стали коррупция, нехватка финансирования (наша страна стабильно не дотягивает до мирового норматива финансирования отрасли на уровне пять процентов ВВП) и развал системы подготовки кадров. И если наложить эти недуги на любую западную модель медицины, она, аналогично украинской, начнет страдать от аритмии. «Сколько-нибудь существенных улучшений в пилотных областях, где проводят реформу, я не вижу. Зарплата врача не позволяет ему существовать, поэтому вынуждает ежедневно нарушать кодекс медицинской этики. Уровень финансирования здравоохранения не позволяет медику выполнять законы страны, прежде всего Конституцию. Так было, так есть, и реформа этого не изменила», — оценивает промежуточные результаты на всеукраинском уровне врач-педиатр и телеведущий Евгений Комаровский.
Ему вторит и простой терапевт районной поликлиники Светлана Москвина (Запорожье). «Квалификация врачей у нас сегодня очень низкая, как и уровень обучения. Переучить качественно на семейного врача система сегодня не способна. Я интересовалась опытом США — там студент-медик учится пять лет, еще четыре года проходит интернатуру и, становясь врачом, имеет в помощниках по восемь-десять медицинских сестер высочайшей квалификации! Эти сестры могут дать фору отдельным нашим “специалистам” в теоретических знаниях и практических умениях. Доход сестры — 50 тысяч долларов в год, средняя зарплата врача — 200–250 тысяч долларов. Кто у нас получает такие деньги? Будет ли стараться хорошо работать и повышать свою квалификацию хирург, ежедневно стоя за операционным столом за полторы тысячи гривен в месяц?» — спрашивает Москвина. «А сколько врачу приходится писать? Карточки, рецепты, отчеты… Он что, писатель?» — говорят другие врачи.
Неолиберальное лекарство
Если оценивать философию реформы с точки зрения неолиберальной логики, становится понятной необходимость трансформаций в медицине. Резюме неолиберального курса «по-киевски» выглядит так: государство уходит из экономики, распродавая бóльшую часть госсектора в частные руки, не щадя при этом даже стратегические предприятия. Результат добровольной эвтаназии государственной доли в экономике Украине — сокращение финансовых поступлений в бюджеты всех уровней. Именно здесь таятся мотивы стремления власти перевести расходные сферы — медицину, образование, спорт — на максимальную самоокупаемость при минимальной поддержке за счет средств госбюджета. Так что истинная задача медреформы — не просто обосновать сокращение государственного финансирования фельдшерско-акушерских пунктов, амбулаторий и районных больниц. Главная ее цель — заставить здравоохранение функционировать по схеме «деньги – товар — деньги» в четком соответствии с экономическими принципами неолиберализма, когда все сферы общественной жизни, включая недоходные здравоохранение и образование, переводятся на хозрасчет и ранжируются исключительно по шкале «выгодно-невыгодно». А отношения между государством, частным сектором экономики, врачом и гражданином оцениваются в первую очередь в денежном выражении.
Такая реформа стимулирует рост частного сектора в здравоохранении. Врачей с хорошей коммерческой жилкой это очень устраивает — открыв свой кабинет или даже клинику, они обеспечивают себе относительно безбедное существование. Деградировавшая система поликлиник таким частным медицинским фирмам не конкурент: анализы там некачественные, лечение всё более формальное, а бумажно-бюрократическая волокита способствует развитию неврологических заболеваний.
Иными словами, если простой украинец не может получить осмотр, диагноз и рецепт у государственного доктора, значит, в четком соответствии с законом спроса и предложения, ему нужно дать возможность позаботиться о своем здоровье у врача частного. К примеру, в пилотной Днепропетровской области одним из результатов реформы стало открытие в больницах частных клиник и кабинетов, включая даже частную больницу безопасного аборта. А сокращение персонала в государственном секторе создает массовую кадровую базу для частных клиник, ведь иначе врачу или медсестре просто негде работать.
Против экономической логики
Медицинская реформа в целом по Украине сводится к единому неолиберальному знаменателю — ее коммерциализации. Доступ разных социальных слоев к коммерческой медицине во многих странах мира обеспечивает обязательное медицинское страхование. Такие инициативы изредка оглашаются, но как-то очень быстро сходят на нет. Последний законопроект, предлагавший внедрить трехуровневую систему медицинского страхования, вносил депутат Антон Яценков августе 2012 года, но уже в сентябре парламентарий отозвал свою инициативу.
| Телегу поставили впереди лошади — уже после старта реформы выяснилось, что при потребности в 30 тыс. семейных врачей в Украине готовы заниматься практикой не более восьми тысяч. А тот уровень оплаты, который предлагает государство, не может удержать молодежь в системе обязательной медицины. |
Медицинскими страховками у нас охвачено от силы пару процентов населения. Причем многие застрахованные жалуются на размытость обязательств страховых компаний и скудность выбора клиник. Как правило, страховые компании имеют в своем арсенале два-три контракта с поликлиниками. Соответственно, у застрахованного пациента нет широкой возможности выбрать себе доктора и лечение. К тому же страховым компаниям не хватает квалифицированного персонала — в большинстве случаев они вынуждены утверждать весь список процедур, который назначает лечащий врач. А тот заинтересован в проведении максимально дорогого лечения, поэтому назначаются дорогостоящие анализы и лекарственные препараты, а также проводится лечение, которое не является необходимым.
Например, беременным назначают проведение пренатального скрининга: в украинских поликлиниках утверждают, что такой анализ крови позволяет определить вероятность возможных патологий у ребенка. Его проведение стоит около 300 гривен. За период беременности анализ нужно сдать дважды — в первом и втором триместре. Но в большинстве стран такой скрининг назначают лишь в тех случаях, когда доктора настораживают результаты УЗИ. К тому же пренатальный скрининг не является на сто процентов достоверным, и врачи во всём мире до сих пор дискутируют о целесообразности его проведения.
Разрыв с государством
Оценивать результаты медицинской реформы в Украине пока рано: пилотные проекты еще не завершены. Беспокоит другое — не очень понятны критерии, по которым проекты будут признаны успешными или неуспешными.
Если рассматривать медицинскую реформу не обособленно, а в контексте с распродажей государственной собственности, реформированием жилищно-коммунального хозяйства, пенсионной реформой, то в общественно-политической плоскости подобная политика чревата серьезными осложнениями. Государство, маскируясь за лозунгами и программами преобразований, на самом деле разрывает социальный договор с украинским гражданином. Большинство украинцев и без того уверены, что госаппарат не помогает им, а только мешает зарабатывать на жизнь. Теперь власть намеренно уничтожает кое-как еще функционирующую медицину советского образца. Причем не видно, чтобы на ее месте создавалось нечто справедливое и высококлассное. А здесь кроется опасность для украинской государственности — ведь возникни такая необходимость, простой украинец не выйдет защищать ни власть, ни государство, справедливо считая, что взаимных обязательств между ними просто не существует.
| Реформа носит декларативный характер |
Владислав Онищенко, председатель правления Союза потребителей медицинских услуг, лекарственных средств и изделий медицинского назначения: — Если анализировать те обращения, которые поступают в адрес нашего союза из многих регионов Украины от рядовых пациентов, на улучшение качества медицинского обслуживания которых и нацелена реформа, то говорить даже о мало-мальских успехах пока преждевременно. Сегодня реформа носит декларативный характер. Чиновники свои прямые обязанности преподносят как достижения реформирования. При этом подавляющее большинство пациентов, которые платят регулярно налоги, в том числе и на нужды здравоохранения, попадая в клинику или стационар, вынуждены повторно полностью оплатить буквально все расходы, в том числе и оплату труда медперсонала, из своего кармана. Смертность в Украине по-прежнему опережает прирост населения, и это на фоне роста рождаемости. О чём это говорит? Как раз о низком качестве оказываемых медицинских услуг при полном параличе системы материального обеспечения всей области здравоохранения. Для проведения каких бы то ни было реформ надо как минимум иметь, что реформировать. Поскольку сегодня система здравоохранения сама по себе почти разрушена — необходимо прежде всего восстановить и начать использовать то, чем система располагает, а уж потом готовить ее к реформированию. Записала Светлана Кондрашова |
| Зарплата увеличилась, смертность упала |
Татьяна Бахтеева, народный депутат, председатель Комитета Верховной Рады по вопросам здравоохранения: — Что из предусмотренного реформой удалось осуществить в пилотных регионах за прошедший год? — Самое важное — в этих регионах были созданы центры первичной медико-санитарной помощи. Ведь именно на первичном уровне, который в развитых странах потребляет 25–30 процентов финансовых ресурсов системы здравоохранения, начинают и заканчивают свое лечение до 75–80 процентов всех пациентов. — О каких результатах можно говорить сейчас? — Во-первых, это расширение доступности населения к квалифицированной первичной врачебной помощи, прежде всего в сельской местности. Во-вторых, повышение эффективности использования ресурсов и управления, в том числе за счет широкого внедрения в практику стационарозамещающих технологий (дневные стационары и тому подобное). Этому способствует также введение более простой и оперативной системы финансирования центров первичной помощи. В результате в Винницкой области в 2012 году ассигнования на покрытие льготных рецептов увеличились в 3,1 раза, а на медикаменты для оказания неотложной помощи — в 2,9 раза по сравнению с 2011-м. — Одной из проблем в отрасли называют низкую заработную плату медработников. Реформа предусматривает изменения в оплате труда? — В Винницкой области зарплата медработников первичного звена выросла с 2684 гривен в 2011 году до 3411 гривен в 2012-м. Заработная плата врача общей практики и семейной медицины здесь в 2012 году составила 5657 гривен при средней зарплате медработников в области на уровне 3912 гривен. Благодаря новым методам организации оказания первичной помощи и оплаты труда ее персонала снизился удельный вес больных с запущенными формами онкологических заболеваний открытой локализации (с 5,1 до 4,8%) и умерших на протяжении первого года после установления диагноза злокачественного новообразования (с 28,9 до 27,7%). Уменьшилась распространенность туберкулеза (со 121 до 110,5 случая на 100 тыс. человек) и смертность от него (с 9,2 до 8,6 случая на 100 тыс. человек). Подобные позитивные изменения произошли и в других пилотных регионах. — А что из запланированного реформой не удалось реализовать и почему? — Значительные сложности имеются в решении кадровых проблем в секторе первичной медицинской помощи, в обеспечении необходимого количества качественно подготовленных семейных врачей и врачей общей практики. Тормозится внедрение второго этапа реформы в пилотных регионах — реформа вторичной медицинской помощи, предусматривающая прежде всего создание госпитальных округов. Не всё гладко и с обеспечением реформы системы экстренной медицинской помощи. Кроме того, нужны дополнительные финансовые ресурсы, необходимо решать также проблему транспорта, дорог. Записала Светлана Кондрашова |
| Зарубежный опыт |
| Франция Медицинское страхование является ветвью системы социального обеспечения. Оно финансируется за счет налогов на заработную плату (уменьшилось с 2004 года с 95% от общих затрат на здравоохранение примерно до 50%), пропорциональных подоходных налогов и косвенных пошлин на алкогольные и табачные изделия. Помимо этого более 80% населения имеет дополнительные страховки, которые предоставляют работодатели. Инвалиды или пациенты с хроническими заболеваниями получают значительную скидку на медицинское обслуживание. Важный нюанс: во Франции богатый здоровый молодой человек должен заплатить за страховку больше, чем пожилой гражданин с хроническими заболеваниями. Сегодня в стране на каждую тысячу жителей приходится три врача, и этот показатель по сравнению с другими западными странами можно считать превосходным (Великобритания — 3:1800, США — 3:2700, Германия — 3:3400, Италия — 3:5900). На медицинскую отрасль французское правительство ежегодно тратит около десяти процентов ВВП. Средняя продолжительность жизни во Франции составляет 81 год, и страна занимает по этому показателю одно из ведущих мест в мире.
Германия Последние изменения затронули систему медицинского страхования — частные страховые компании и так называемые общественно-правовые больничные кассы, страховые компании, финансируемые государством. Первые действовали на сугубо коммерческой основе, их услуги были востребованы у обеспеченных (с годовым доходом свыше 50 тыс. евро в год) немцев, и на долю таких компаний приходилось от силы 20% жителей Германии. Общественно-правовые больничные кассы обслуживали бОльшую часть населения, при этом хорошо финансировались из федеральных бюджетов и были наделены широкими полномочиями. Так, например, они могли выбирать своих клиентов и, естественно, отдавали предпочтение молодым, обеспеченным работой и здоровым немцам. Последние изменения лишили их такого права — отказать в предоставлении страховки кассы теперь не могут. Реформа сократила количество таких больничных касс с почти 400 до 190. Это привело к снижению административных расходов и повысило конкуренцию. Также для финансирования этих касс был создан централизованный медицинский фонд. Уровень отчислений в него — процент от зарплат всех застрахованных — определяется специальным решением правительства. Средства в фонд поступают из трех источников — примерно поровну от самих застрахованных и их работодателей, а также из госбюджета. Из этого общего котла деньги перечисляются в больничные кассы с учетом не только числа застрахованных, но и их возраста, пола, состояния здоровья и наличия, например, хронических болезней. Если кассам денег не хватает, они могут взыскивать со своих членов дополнительные взносы, но не более одного процента от зарплаты. А могут и возвращать часть, если расходуют средства рационально и экономно.
США П При этом в США нет обязательного медицинского страхования. Расходы на медицину ложатся на плечи каждого конкретного человека. В итоге 50 млн американцев (17% населения) не имеют страховки и лишены доступа к квалифицированной медицинской помощи. Отсутствие медицинского страхования, по разным данным, служит причиной примерно 18–40 тыс. смертей ежегодно. Действующая страховка покрывает далеко не всё, а лишь четко ограниченный перечень медицинских услуг. Туда не входят, например, услуги стоматолога, офтальмолога, педиатра и психиатра. Страховку по принципу «всё включено» могут позволить себе только очень богатые люди. В результате серьезная травма или заболевание способны крепко подорвать бюджет семьи. К тому же большинство медицинских страховых компаний отказываются обслуживать тяжелобольных людей. В последние годы в США заговорили о неэффективности системы здравоохранения. В 2009-м президент страны Барак Обама инициировал реформу здравоохранения. Это первая попытка реформировать отрасль за последние полвека. Цель реформы — создать универсальную систему медицинского обеспечения, которая позволила бы охватить всех незастрахованных граждан США. В планах у правительства создание специальных бирж, в которых смогут получить страховой полис те, кто не сумел получить страховку у работодателя. Частные страховые компании будут лишены права отказывать в приобретении страховки уже заболевшим людям. Ожидается также, что реформа создаст 400 тыс. новых рабочих мест и благодаря ей удастся снизить расходы на отдельного пациента. Программа рассчитана на десять лет и будет стоить американскому бюджету 940 млрд долларов. Компенсировать расходы правительство США планирует за счет повышения налогов для богатых граждан и фармацевтических компаний. Китай Первоочередная задача реформы состояла в доступности лечения для всех слоев населения, в том числе проживающих в сельской местности (сейчас доступ к медицинским учреждениям имеют около 95% жителей деревень). Несколько лет назад в Китае начали внедрять страховую медицину. И если десять лет назад пациент должен был оплатить около 60% стоимости лечения, то сейчас, благодаря государственным субсидиям и страховым полисам, — не более 20%. Кроме того, был создан общий архив состояния здоровья населения, предоставлено комплексное обслуживание беременным женщинам, проведена вакцинация среди детей, среди сельских женщин осуществлена проверка на наличие рака шейки матки и рака грудной железы, сделаны операции больным катарактой — благодаря этому комплексу государственных медицинских услуг лечение получили сотни миллионов семей. На проведение данных мероприятий китайское правительство выделило около 500 млрд юаней. |
Эксперт-Украина, №8(381) 4 марта 2013 г.