От чего защищает полис добровольного медицинского страхования: для чего его стоит покупать, а для каких целей он не пригодится.
Стоит добровольное медицинское страхование недешево, и главными его покупателями являются люди со средними и высокими доходами.
«Для корпоративных, «оптовых» клиентов мы можем предложить скидки, а вот частным — вряд ли. Ведь понятно, что человек готов заплатить 5-10 тыс. грн за страховку только в том случае, если уверен, что получит от страховой в итоге больше», — объяснила «Вестям» заместитель генерального директора компании «Аска» Елена Машаро.
Так что самые дешевые полисы, которые можно купить самостоятельно (без помощи работодателя), стоят около 800 грн в год, а самые дорогие — от 15 тыс. и выше.
Большинство украинцев обзаводятся медицинскими полисами благодаря работодателю: многие компании включают его в так называемый «социальный пакет». Корпорациям, благодаря «массовости» застрахованных, полисы обходятся дешевле, чем гражданам. Но многое зависит от видов страховок, режима их оплаты и набора услуг, которые в них входят.
КАК ПЛАТИТЬ
Обычно страховщики предлагают три варианта оплаты полиса: единым платежом (сразу за весь год обслуживания), поквартально и помесячно. Самый дешевый — мгновенная выплата всей стоимости. В случае разбивки платежа на части стоимость страховки существенно увеличивается. Иногда на все 10-15% .
«Единоразовый платеж всегда предпочтительней для страховщика — меньше проблем с администрированием и учетом, — констатирует руководитель проекта «Страхнадзор» Тимур Шакиров. — За единоразовую оплату страховщики даже готовы предоставлять скидку. Клиент же чаще всего дробит страховку как можно мельче, хотя это ведет к удорожанию полиса. Еще один минус — вы можете исправно платить полгода, а потом банально забыть о следующем платеже и остаться без страховки, когда она вам будет нужна».
ЧТО ВНУТРИ
Если это не корпоративная страховка, общих правил у добровольного медстрахования (ДМС) нет — у каждой компании условия и цены разные. Но, как правило, стоимость полиса зависит от страховой суммы (суммы, на которую вас страхуют), а та, в свою очередь, — от выбранной клиентом программы медстрахования и лечебных учреждений, где человек хочет лечиться.
«Основное и главное отличие программ добровольного медицинского страхования в одной СК — в уровне клиник, на базе которых осуществляется оказание медицинской помощи застрахованным лицам. Цена же зависит от наполнения программы, — объясняет Александр Кулик, руководитель направления личного страхования СК «Уника».
Например, стандартная лечебная программа в ведущих клиниках по всем видам помощи обойдется в 7-8 тыс. грн на одного застрахованного для корпоративных клиентов. При покупке полиса в частном порядке его цена может достигать 14-16 тыс. грн в год. Но в эту стоимость входит только лечебная программа: острое заболевание (обострение хронического заболевания, травмы), поликлиническая, стационарная, неотложная помощь и медикаменты. Остальное — за дополнительную плату.
ЧЕМ КРУЧЕ, ТЕМ ДОРОЖЕ
«Как правило, в программу медицинского страхования входит амбулаторно-поликлиническая помощь (от вызова врача на дом и сложных диагностических обследований), стационарная помощь, неотложная помощь, стоматологическая помощь, — говорит Виктория Михайлова, начальник управления медицинского страхования СК «УСГ». — В крупных пакетах это могут быть и оздоровительные услуги, и ведение беременности вплоть до консультаций по сложным случаям у специалистов других стран (телемедицина)».
Понятно, что ассортимент услуг зависит от цены страховки. Самая дешевая включает только оказание неотложной медицинской помощи и экстренной госпитализации. Такая программа работает в случаях, если человеку внезапно стало плохо. Например, при гипертоническом кризе, инфаркте, остром отравлении. Пункт «неотложная помощь» предусматривает выезд бригады скорой на дом или в офис, диагностические и лечебные процедуры, обеспечение медикаментами, транспортировку пациента в стационар. Обслуживание вызовов производится как государственной станцией скорой помощи, так и частными клиниками в зависимости от того, кто сможет оказать помощь быстрее.
Средняя по цене стандартная программа дает возможность получить не только неотложную помощь, но и лечение в условиях поликлиники. Стоимость такой программы колеблется от 3 до 5 тыс. грн в год. Например, если у человека ОРВИ, к нему приедет семейный врач и привезет (или выпишет) лекарства за счет страховщика. Обслуживание в поликлинике включает в себя все необходимые консультации специалистов, выезд их на дом, оформление медицинской документации и прочее, а стационарное лечение включает пребывание в палате, необходимые консультации и обследования, а также питание и обеспечение всеми медикаментами. В зависимости от программы есть разница в классе палат — от 3-4-местных для программы эконом-класса до 1-2-местных люкс-полулюкс палат в элитных программах.
Существуют и более дорогие страховки: для корпоративных клиентов — 7-15 тыс. грн, для частных — от 15 и выше. Такие полисы предусматривают не только лечение, но и профилактику болезней (витаминизацию, прививки), а также дополнительные опции (например, иглоукалывание) и стоматологические услуги.
«Страховка не должна покрывать «каждый чих», обеспечивать «бесплатными витаминками», «палатой люкс» и «путевкой в Трускавец», — комментирует генеральный директор АПРИЛ Ассистанс Украина (ЧАО «КОРИС Украина») Константин Шусторович. — Страховка в классическом ее понимании в первую очередь нужна для того, чтобы покрыть стоимость дорогостоящих операций, в том числе и плановых, и заболеваний, требующих дорогостоящего и/или длительного лечения. Хотя страховщику выгодней продать вам «витаминки», поэтому будьте к этому готовы».
БОЛЕЕМ НА ВСЕ
В стандартных страховых пакетах страховая сумма составляет 50-75 тыс. грн, но может достигать и 200-250 тыс. грн (это та сумма, на которую вы сможете себе позволить «поболеть» в год, больше за ваше лечение страховщик не заплатит). При этом, защищаясь от любителей чуть что брать больничный, некоторые компании вводят ограничения и франшизы (минимум, на который полис на распространяется, и вам придется потратиться самостоятельно). «Полис может также определять число обращений за медицинской амбулаторной помощью (например, не чаще чем три раза в год) или устанавливать денежный лимит на медикаменты (не более 200 грн на один случай)», — рассказывает Константин Шусторович.
Лимиты практически всегда устанавливаются на профилактические процедуры (либо в гривнях, либо в количестве сеансов), стоматологию (приемлемое ограничение 1500-2000 грн), лечение онкологических заболеваний, туберкулеза, сахарного диабета (на все от 5 тыс. грн до 10 тыс. грн).
КОГДА КОМУ ЗВОНИТЬ
В памятке, которую вам выдадут вместе с договором страхования, есть телефон круглосуточной диспетчерской службы.
«В случае появления боли любого характера, повышения температуры и других расстройств застрахованный должен лично или при помощи других лиц обратиться в медицинский ассистанс по этому телефону, сообщить номер страхового полиса, фамилию, имя, отчество и изложить свои жалобы», — говорит Виктория Михайлова. При этом предоставление медицинской помощи возможно только при наличии у застрахованного лица полиса ДМС и любого документа, удостоверяющего личность (паспорт, водительские права, рабочее удостоверение, именной пропуск на предприятие с фотографией).
«После обращения в ассистанскую службу с жалобами доверьтесь врачам-координаторам, которые за много лет работы знают, в какой клинике есть хорошие специалисты, в какой лаборатории проводят качественное обследование, а куда лучше не обращаться вообще», — уверяет она.
Теоретически застрахованный может самостоятельно обратиться в клинику, оплатить услуги и медикаменты, после чего предоставить в СК заявление, чеки, квитанции и получить потраченные на лечения средства.
«Но обращаю внимание на то, что такая процедура возмещения является нестандартной, в 95% случаев урегулирование проходит через ассистанс», — предупреждает Тарас Ревуцкий, директор Центра личного страхования СК «ПРОВИДНА».
Все, что не включено в программу, придется оплачивать из своего кармана. И еще часто страховые компании не оплачивают медицинские услуги, оказанные докторами наук и профессорами.
ВЕК ВЫПЛАТ НЕ ВИДАТЬ
Важно помнить, что для СК страховым случаем является острое заболевание или обострение хронического заболевания. Так что сходить к врачу «для профилактики» за счет страховки можно только в том случае, если в программе страхования есть плановый медицинский осмотр с посещением определенных специалистов. В противном случае страховая компания может отказать в консультации.
Но главное — не заниматься самолечением. Самостоятельный прием препаратов может не только исказить картину заболевания и нанести вред пациенту, но стать причиной для отказа в предоставлении дальнейшего лечения по страховому случаю. Пациент может принять жаропонижающие или обезболивающие медикаменты исключительно после согласования с врачом-координатором.
«Но ни один врач-координатор не одобрит приема жаропонижающих или обезболивающих препаратов без консультации врача в клинике или на дому. Слишком велик риск пропустить какую-то серьезную проблему (например, если боль в животе — аппендицит, если температура и кашель — пневмонию и т.д.)», — говорит Константин Шусторович.
25% — БЕСПЛАТНО
Если посчитать, во сколько обходится заболевшему лечение без страховки с учетом «благодарностей» медперсоналу, стоимости лекарств и обследований, то получается, что дорогой полис добровольного медстрахования все равно стоит дешевле «бесплатного» медобслуживания. В Украине доля участия населения в оплате всех затрат здравоохранения составляет 75%. В России она равняется 60%, а в странах с высоким уровнем доходов населения — от 24-33%. Так что мы все равно платим, но не имеем возможности проверить, за что именно.
ИСКЛЮЧЕНИЯ: КОМУ ОТКАЖУТ В МЕДСТРАХОВАНИИ
Инвалидам
Онкобольным
Больным туберкулезом
Лицам , стоящим на учете в психиатрическом диспансере
Пенсионерам и людям старше 60 лет
Больным саркоидозом
Больным сахарным диабетом
ВИЧ-инфицированным
Алкоголикам/наркоманам/токсикоманам
Людям с хронической почечной недостаточностью, требующей проведения гемодиализа.
ЛИЧНЫЙ ОПЫТ
Обострение: Снимут только приступ
«Купила полис, предусматривающий помощь при обострении хронических заболеваний. Об аллергии я сообщила в страховой и специально выбрала полис, который покрывает обострение хроники, — рассказывает Вера Быстрицкая из Одессы. — Однако когда я попала в больницу с обострением, оказалось, что СК оплачивает только снятие приступа, а лечение будет из своего кармана. В страховой сказали, что если я хотела, чтобы СК оплатила также лечение, нужно было вычеркнуть мою болезнь из исключений. Такой полис стоил бы мне в 2-3 раза дороже».
За буйки не заплывать
«Приобрел полис добровольного медстрахования перед отпуском. Он предусматривал незначительный травматизм, в том числе на воде, — говорит Мирослав Савчук (Запорожье). — В отпуске со мной случилось несчастье: в воде ногу свела судорога, и я стал тонуть. Меня подобрали люди на катамаране, а с берега мы уже позвонили в страховую. Однако помощи от СК я так и не дождался, потому что подобрали меня за буйками, и в компании это сочли пренебрежением безопасности. Меня же туда занесло течением, но в СК не захотели и слушать».
